A partir de segunda-feira (19/12/2011) as operadoras de planos de
saúde deverão garantir aos consumidores a marcação de consultas, exames e
cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), que vão de três a 21 dias, dependendo do
procedimento. As regras estão dispostas na Resolução Normativa nº 259,
publicada em junho de 2011.
A norma também tem por objetivo
garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno a tudo o que
contratou, além de estimular as operadoras de planos de saúde a promover
o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem
parte de sua área de cobertura. A resolução determina que a operadora
ofereça pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada,
mas não garante que a alternativa seja a de escolha do beneficiário.
“A
ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e
sim regular para que haja no mínimo uma alternativa disponível, ou seja,
a operadora deverá garantir o atendimento no tempo previsto, mas não
exatamente com o profissional de escolha do beneficiário”, afirma Carla
Soares, Diretora Adjunta de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
A
resolução prevê a garantia de transporte do consumidor caso não haja
oferta de rede credenciada em seu município e nos municípios limítrofes.
Onde não existirem prestadores para credenciamento, a operadora poderá
oferecer a rede assistencial nos municípios vizinhos que pertençam a sua
região de saúde.
Nos casos de urgência e emergência a empresa
deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi
demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o
credenciado mais próximo.
As empresas de planos de saúde que não
obedecerem aos prazos definidos pela ANS sofrerão penalidades e, em
casos de descumprimentos constantes, poderão passar por medidas
administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de
todos os seus produtos e a decretação do regime especial de direção
técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos dirigentes da
empresa.
Confira o conteúdo destinado à imprensa (Podcast, entrevista e fotos de divulgação)
Perguntas e respostas:
1) Quem terá direito a marcar consultas, exames e cirurgias nos prazos definidos pela Agência?
Respeitados
os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de
atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistência à
saúde celebrados antes e depois da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de
junho de 1998, salvo se neles houver previsão contratual que disponha de
forma diversa.
2) A partir de quando o prazo máximo para atendimento passará a contar?
O
prazo conta a partir da data de marcação da consulta ou procedimento.
Caso o consumidor não consiga marcar a consulta ou procedimento, deverá
acionar a operadora para obter um protocolo de reclamação, o prazo
passará a contar a partir desta data.
3) Os prestadores serão penalizados caso não cumpram a norma?
Não.
A Norma não é destinada aos prestadores de serviços de saúde. Quem deve
garantir o atendimento são as operadoras de planos de saúde.
4) Em que momento o consumidor deve acionar a operadora?
Após
entrar em contato com os prestadores credenciados e não conseguir marcar
o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, o consumidor
deverá entrar em contato com sua operadora de saúde para obtenção de uma
alternativa para o atendimento solicitado. Nos casos de não
atendimento, o consumidor deverá solicitar o número de protocolo deste
atendimento feito pela operadora como comprovante da solicitação feita.
5) Quando o consumidor deve acionar a ANS?
Se a operadora não
oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o
número do protocolo registrando o contato com a operadora de saúde,
fazer a denúncia à ANS, através de um dos canais de relacionamento.
6) Como o consumidor poderá comprovar que entrou em contato com a operadora e não foi atendido?
Através do protocolo de atendimento, que deverá ser dado pela operadora.
7) A ANS vai obrigar os médicos a atenderem no período determinado pela norma?
A
ANS não pode interferir na agenda dos prestadores de serviços. A norma
prevê que a operadora de planos de saúde ofereça ao consumidor, nos
prazos definidos, pelo menos um serviço ou profissional em cada área
contratada.
8) Se não houver prestador credenciado em uma cidade, como o plano de saúde deve agir?
As
empresas de planos de saúde serão obrigadas a garantir transporte caso
não haja oferta de rede credenciada no município e municípios
limítrofes. Onde não existir prestadores para serem credenciados, a
operadora poderá oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos que
pertençam a sua região de saúde.
9) Como fica a situação dos consumidores nos casos de Urgência e Emergência?
Nestas
situações, a operadora deverá oferecer o atendimento no município onde
este foi demandado ou no município limítrofe, se não houver o serviço na
localidade.
10) Se o beneficiário for atendido em médico não credenciado por falta de opção, poderá solicitar o reembolso?
Caso
o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não
oferecer alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos
assumidos pelo consumidor em até 30 (trinta) dias.
11) Quem precisar ser transportado para outra cidade, terá direito a acompanhante?
O
transporte está assegurado ao acompanhante de beneficiários menores de
18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de
deficiência e pessoas com necessidades especiais, mediante declaração
médica. Estende-se também aos casos em que seja obrigatória a cobertura
de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS.
12) Como será feita a Fiscalização pela ANS?
Os consumidores que
não conseguirem realizar os procedimentos nos prazos máximos definidos
pela ANS, poderão fazer a denúncia através dos seguintes canais: Disque
ANS (0800 701 9656), das 8h às 20h de segunda a sexta-feira, pelo
endereço eletrônico www.ans.gov.br ou comparecendo a um dos 12 Núcleos da ANS, cujos endereços estão disponíveis na página da Agência na internet.
13) O que acontecerá com as operadoras que não cumprirem os prazos definidos na norma?
As
empresas sofrerão penalidades e em casos de descumprimentos constantes,
poderão passar por medidas administrativas, tais como a suspensão da
comercialização de parte ou de todos os seus produtos, a decretação do
regime especial de direção técnica, que é um acompanhamento feito por
profissional designado pela ANS diretamente na operadora. Pode haver,
até mesmo, o afastamento dos dirigentes da empresa.
14) Como foram definidos os prazos máximos para atendimento previsto na Resolução Normativa 259?
Os
prazos foram determinados com base em pesquisa aplicada pela ANS e
respondida por mais de 800 operadoras em 2010. As operadoras indicaram
os prazos ideais para o atendimento.
A partir de segunda-feira (19/12/2011) as operadoras de planos de
saúde deverão garantir aos consumidores a marcação de consultas, exames e
cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), que vão de três a 21 dias, dependendo do
procedimento. As regras estão dispostas na Resolução Normativa nº 259,
publicada em junho de 2011.
A norma também tem por objetivo
garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno a tudo o que
contratou, além de estimular as operadoras de planos de saúde a promover
o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem
parte de sua área de cobertura. A resolução determina que a operadora
ofereça pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada,
mas não garante que a alternativa seja a de escolha do beneficiário.
“A
ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e
sim regular para que haja no mínimo uma alternativa disponível, ou seja,
a operadora deverá garantir o atendimento no tempo previsto, mas não
exatamente com o profissional de escolha do beneficiário”, afirma Carla
Soares, Diretora Adjunta de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
A
resolução prevê a garantia de transporte do consumidor caso não haja
oferta de rede credenciada em seu município e nos municípios limítrofes.
Onde não existirem prestadores para credenciamento, a operadora poderá
oferecer a rede assistencial nos municípios vizinhos que pertençam a sua
região de saúde.
Nos casos de urgência e emergência a empresa
deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi
demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o
credenciado mais próximo.
As empresas de planos de saúde que não
obedecerem aos prazos definidos pela ANS sofrerão penalidades e, em
casos de descumprimentos constantes, poderão passar por medidas
administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de
todos os seus produtos e a decretação do regime especial de direção
técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos dirigentes da
empresa.
Confira o conteúdo destinado à imprensa (Podcast, entrevista e fotos de divulgação)
Perguntas e respostas:
1) Quem terá direito a marcar consultas, exames e cirurgias nos prazos definidos pela Agência?
Respeitados
os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de
atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistência à
saúde celebrados antes e depois da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de
junho de 1998, salvo se neles houver previsão contratual que disponha de
forma diversa.
2) A partir de quando o prazo máximo para atendimento passará a contar?
O
prazo conta a partir da data de marcação da consulta ou procedimento.
Caso o consumidor não consiga marcar a consulta ou procedimento, deverá
acionar a operadora para obter um protocolo de reclamação, o prazo
passará a contar a partir desta data.
3) Os prestadores serão penalizados caso não cumpram a norma?
Não.
A Norma não é destinada aos prestadores de serviços de saúde. Quem deve
garantir o atendimento são as operadoras de planos de saúde.
4) Em que momento o consumidor deve acionar a operadora?
Após
entrar em contato com os prestadores credenciados e não conseguir marcar
o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, o consumidor
deverá entrar em contato com sua operadora de saúde para obtenção de uma
alternativa para o atendimento solicitado. Nos casos de não
atendimento, o consumidor deverá solicitar o número de protocolo deste
atendimento feito pela operadora como comprovante da solicitação feita.
5) Quando o consumidor deve acionar a ANS?
Se a operadora não
oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o
número do protocolo registrando o contato com a operadora de saúde,
fazer a denúncia à ANS, através de um dos canais de relacionamento.
6) Como o consumidor poderá comprovar que entrou em contato com a operadora e não foi atendido?
Através do protocolo de atendimento, que deverá ser dado pela operadora.
7) A ANS vai obrigar os médicos a atenderem no período determinado pela norma?
A
ANS não pode interferir na agenda dos prestadores de serviços. A norma
prevê que a operadora de planos de saúde ofereça ao consumidor, nos
prazos definidos, pelo menos um serviço ou profissional em cada área
contratada.
8) Se não houver prestador credenciado em uma cidade, como o plano de saúde deve agir?
As
empresas de planos de saúde serão obrigadas a garantir transporte caso
não haja oferta de rede credenciada no município e municípios
limítrofes. Onde não existir prestadores para serem credenciados, a
operadora poderá oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos que
pertençam a sua região de saúde.
9) Como fica a situação dos consumidores nos casos de Urgência e Emergência?
Nestas
situações, a operadora deverá oferecer o atendimento no município onde
este foi demandado ou no município limítrofe, se não houver o serviço na
localidade.
10) Se o beneficiário for atendido em médico não credenciado por falta de opção, poderá solicitar o reembolso?
Caso
o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não
oferecer alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos
assumidos pelo consumidor em até 30 (trinta) dias.
11) Quem precisar ser transportado para outra cidade, terá direito a acompanhante?
O
transporte está assegurado ao acompanhante de beneficiários menores de
18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de
deficiência e pessoas com necessidades especiais, mediante declaração
médica. Estende-se também aos casos em que seja obrigatória a cobertura
de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS.
12) Como será feita a Fiscalização pela ANS?
Os consumidores que
não conseguirem realizar os procedimentos nos prazos máximos definidos
pela ANS, poderão fazer a denúncia através dos seguintes canais: Disque
ANS (0800 701 9656), das 8h às 20h de segunda a sexta-feira, pelo
endereço eletrônico www.ans.gov.br ou comparecendo a um dos 12 Núcleos da ANS, cujos endereços estão disponíveis na página da Agência na internet.
13) O que acontecerá com as operadoras que não cumprirem os prazos definidos na norma?
As
empresas sofrerão penalidades e em casos de descumprimentos constantes,
poderão passar por medidas administrativas, tais como a suspensão da
comercialização de parte ou de todos os seus produtos, a decretação do
regime especial de direção técnica, que é um acompanhamento feito por
profissional designado pela ANS diretamente na operadora. Pode haver,
até mesmo, o afastamento dos dirigentes da empresa.
14) Como foram definidos os prazos máximos para atendimento previsto na Resolução Normativa 259?
Os
prazos foram determinados com base em pesquisa aplicada pela ANS e
respondida por mais de 800 operadoras em 2010. As operadoras indicaram
os prazos ideais para o atendimento.
A partir de segunda-feira (19/12/2011) as operadoras de planos de
saúde deverão garantir aos consumidores a marcação de consultas, exames e
cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), que vão de três a 21 dias, dependendo do
procedimento. As regras estão dispostas na Resolução Normativa nº 259,
publicada em junho de 2011.
A norma também tem por objetivo
garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno a tudo o que
contratou, além de estimular as operadoras de planos de saúde a promover
o credenciamento de prestadores de serviços nos municípios que fazem
parte de sua área de cobertura. A resolução determina que a operadora
ofereça pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada,
mas não garante que a alternativa seja a de escolha do beneficiário.
“A
ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e
sim regular para que haja no mínimo uma alternativa disponível, ou seja,
a operadora deverá garantir o atendimento no tempo previsto, mas não
exatamente com o profissional de escolha do beneficiário”, afirma Carla
Soares, Diretora Adjunta de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
A
resolução prevê a garantia de transporte do consumidor caso não haja
oferta de rede credenciada em seu município e nos municípios limítrofes.
Onde não existirem prestadores para credenciamento, a operadora poderá
oferecer a rede assistencial nos municípios vizinhos que pertençam a sua
região de saúde.
Nos casos de urgência e emergência a empresa
deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi
demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o
credenciado mais próximo.
As empresas de planos de saúde que não
obedecerem aos prazos definidos pela ANS sofrerão penalidades e, em
casos de descumprimentos constantes, poderão passar por medidas
administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de
todos os seus produtos e a decretação do regime especial de direção
técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos dirigentes da
empresa.
Confira o conteúdo destinado à imprensa (Podcast, entrevista e fotos de divulgação)
Perguntas e respostas:
1) Quem terá direito a marcar consultas, exames e cirurgias nos prazos definidos pela Agência?
Respeitados
os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de
atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistência à
saúde celebrados antes e depois da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de
junho de 1998, salvo se neles houver previsão contratual que disponha de
forma diversa.
2) A partir de quando o prazo máximo para atendimento passará a contar?
O
prazo conta a partir da data de marcação da consulta ou procedimento.
Caso o consumidor não consiga marcar a consulta ou procedimento, deverá
acionar a operadora para obter um protocolo de reclamação, o prazo
passará a contar a partir desta data.
3) Os prestadores serão penalizados caso não cumpram a norma?
Não.
A Norma não é destinada aos prestadores de serviços de saúde. Quem deve
garantir o atendimento são as operadoras de planos de saúde.
4) Em que momento o consumidor deve acionar a operadora?
Após
entrar em contato com os prestadores credenciados e não conseguir marcar
o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, o consumidor
deverá entrar em contato com sua operadora de saúde para obtenção de uma
alternativa para o atendimento solicitado. Nos casos de não
atendimento, o consumidor deverá solicitar o número de protocolo deste
atendimento feito pela operadora como comprovante da solicitação feita.
5) Quando o consumidor deve acionar a ANS?
Se a operadora não
oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o
número do protocolo registrando o contato com a operadora de saúde,
fazer a denúncia à ANS, através de um dos canais de relacionamento.
6) Como o consumidor poderá comprovar que entrou em contato com a operadora e não foi atendido?
Através do protocolo de atendimento, que deverá ser dado pela operadora.
7) A ANS vai obrigar os médicos a atenderem no período determinado pela norma?
A
ANS não pode interferir na agenda dos prestadores de serviços. A norma
prevê que a operadora de planos de saúde ofereça ao consumidor, nos
prazos definidos, pelo menos um serviço ou profissional em cada área
contratada.
8) Se não houver prestador credenciado em uma cidade, como o plano de saúde deve agir?
As
empresas de planos de saúde serão obrigadas a garantir transporte caso
não haja oferta de rede credenciada no município e municípios
limítrofes. Onde não existir prestadores para serem credenciados, a
operadora poderá oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos que
pertençam a sua região de saúde.
9) Como fica a situação dos consumidores nos casos de Urgência e Emergência?
Nestas
situações, a operadora deverá oferecer o atendimento no município onde
este foi demandado ou no município limítrofe, se não houver o serviço na
localidade.
10) Se o beneficiário for atendido em médico não credenciado por falta de opção, poderá solicitar o reembolso?
Caso
o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não
oferecer alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos
assumidos pelo consumidor em até 30 (trinta) dias.
11) Quem precisar ser transportado para outra cidade, terá direito a acompanhante?
O
transporte está assegurado ao acompanhante de beneficiários menores de
18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de
deficiência e pessoas com necessidades especiais, mediante declaração
médica. Estende-se também aos casos em que seja obrigatória a cobertura
de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS.
12) Como será feita a Fiscalização pela ANS?
Os consumidores que
não conseguirem realizar os procedimentos nos prazos máximos definidos
pela ANS, poderão fazer a denúncia através dos seguintes canais: Disque
ANS (0800 701 9656), das 8h às 20h de segunda a sexta-feira, pelo
endereço eletrônico www.ans.gov.br ou comparecendo a um dos 12 Núcleos da ANS, cujos endereços estão disponíveis na página da Agência na internet.
13) O que acontecerá com as operadoras que não cumprirem os prazos definidos na norma?
As
empresas sofrerão penalidades e em casos de descumprimentos constantes,
poderão passar por medidas administrativas, tais como a suspensão da
comercialização de parte ou de todos os seus produtos, a decretação do
regime especial de direção técnica, que é um acompanhamento feito por
profissional designado pela ANS diretamente na operadora. Pode haver,
até mesmo, o afastamento dos dirigentes da empresa.
14) Como foram definidos os prazos máximos para atendimento previsto na Resolução Normativa 259?
Os
prazos foram determinados com base em pesquisa aplicada pela ANS e
respondida por mais de 800 operadoras em 2010. As operadoras indicaram
os prazos ideais para o atendimento.
